Karin den Oudsten
Professionele begeleiding in het ouderschap

 

Kraambedpsychose


Algemeen
In de huidige maatschappij wordt de zogenaamde ‘roze wolk’ door de media behoorlijk in stand gehouden. Van een pasbevallen moeder wordt verwacht dat ze blij en gelukkig is. Moeders durven daardoor niet voor hun kwetsbaarheid uit te komen. Het hebben van psychische klachten wordt vaak gezien als een teken van zwakte.

Voor moeders die met ernstige psychiatrische klachten te maken krijgen, hoeft het doormaken van deze aandoening niet te betekenen dat dit hun verdere leven zal beheersen. Als er serieus naar specifieke klachten gekeken wordt en ze voldoende ondersteuning krijgen tijdens het herstelproces vanuit hun eigen kracht, dan kunnen ze weer een volwaardige bijdrage leveren aan het gezinsleven en de maatschappij.

Mijn ervaring
Omdat ik zelf na de tweede zwangerschap psychotische klachten heb ervaren en ik inmiddels al vele verhalen heb gelezen van moeders met vergelijkbare klachten, vind ik het belangrijk dat over deze aandoening meer bekend wordt. Door de huidige hulpverlening worden deze klachten onvoldoende opgemerkt en niet altijd adequaat behandeld. Er is niet alleen te weinig nazorg, maar ook het herstelproces wordt belemmerd door vooroordelen van anderen en zelfstigma van de moeders. Die belemmering heeft effect op de moeder, op haar sociale omgeving en op haar eventuele werkomgeving.

Meer inzicht
Het is belangrijk om meer inzicht te geven in de mogelijkheden die er zijn voor een doeltreffende behandeling en adequate nazorg voor moeders die deze ernstige psychische klachten ervaren tijdens de kraamtijd. Omdat deze problematiek zich precies op het snijvlak van geboortezorg en geestelijke gezondheidszorg bevindt, kan aan beide kanten van de betreffende zorg essentiële informatie gemist wordt.

Omgeving
De pasbevallen moeder staat in het behandeltraject en het herstelproces centraal, maar daarbij is het ook van belang om voldoende aandacht te hebben voor haar gezin en haar sociale omgeving. Een samenwerking tussen professionals en ervaringsdeskundigen kan de zorg en daarmee de psychische gezondheid van deze moeders in Nederland verbeteren.

Stemmingsklachten
Het gaat om moeders die na de bevalling voor het eerst in hun leven ernstige psychiatrische klachten ervaren die behoren tot de zogenaamde stemmingsklachten, en dan specifiek om klachten die van manische of psychotische aard zijn. Te denken valt hierbij onder andere aan de diagnoses postpartum psychose, bipolaire stoornis en postpartum depressie met psychotische verschijnselen.

Moeder-Baby-Units
Vanwege de ernst van bovengenoemde klachten is een opname vrijwel altijd nodig. Zo zijn er in Nederland diverse Moeder-Baby-Units (MBU's) waar moeders met deze problematiek samen met hun kind tot de leeftijd van 6 maanden opgenomen kunnen worden.

Eerste verschijnselen
Een postpartum psychose treedt binnen een maand na de bevalling op. Vaak zijn de eerste symptomen na een week al zichtbaar. Na enkele symptoomvrije dagen kunnen er slaapproblemen, prikkelbaarheid, ontremming en achterdocht ontstaan. Vervolgens worden psychotische verschijnselen waargenomen zoals verwardheid, hallucinaties, wanen, gestoorde realiteitsbeleving, maar ook een wisselend bewustzijn en symptomen van manie of depressie. De kans op agressie naar het kind en suïcide (zelfdoding) is dan toegenomen.

Bipolaire stoornis
Vrouwen met een bipolaire stoornis (manische depressiviteit) hebben een hoog risico op het krijgen van een postpartum psychose. Maar de meeste moeders die een postpartum psychose doormaken hebben geen psychiatrische voorgeschiedenis. De psychose is bij deze groep soms de eerste manifestatie van een onderliggende bipolaire stoornis.

Onderzoek
Bij een opname wordt eerst een algemeen lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek gedaan. Er zal uitgesloten moeten worden dat er geen sprake is van een psychose door een onderliggende somatische oorzaak. Daarnaast zijn een behandeling met medicatie, het geven van een duidelijke structuur in dag- en nachtritme, de optimalisering van de interactie tussen moeder en kind en aandacht voor de partner en de familie van de moeder, kernpunten in de behandeling.

Ervaringsverhalen
Uit ervaringsverhalen van moeders die in het kraambed voor het eerst psychotische klachten hebben ervaren blijkt dat ze soms onvoldoende worden begeleid. Klachten worden niet herkend of worden gediagnosticeerd als een ernstige postpartum depressie. Daarnaast werkt het vervreemdend als ziektebeelden leidend zijn, want het past niet bij een herstelondersteunende werkwijze. Als psychische klachten niet goed vertaald worden naar een passende diagnose, dan ligt het knelpunt niet bij de diagnose, maar bij de onjuiste vertaling van de symptomen.

Betere signalering
Met een betere signalering van psychische klachten door eerstelijns hulpverleners in de geboortezorg, zoals kraamverzorgenden, verloskundigen en het Centrum voor Jeugd en Gezin wordt een belangrijke verbetering in de geestelijke gezondheidszorg van moeders bewerkstelligd. Een vroegtijdige signalering van deze klachten betekent een eerdere start van de behandeling en daarmee het herstelproces. Niet alleen de moeder is hier bij gebaat, maar ook haar gezin, haar sociale omgeving en een eventuele werkomgeving.

Zelfhulp
Moeders die met psychotische klachten te maken krijgen, zouden tijdens het herstelproces en in het nazorgtraject een diversiteit aan zowel reguliere als complementaire zelfhulpmethoden aangereikt moeten krijgen. Op die manier kunnen ze zelf aangeven welke methoden hen aanspreekt.

Knelpunten in de signalering
Bij de signalering van symptomen die kunnen wijzen op een beginnende kraambedpsychose zijn de belangrijkste knelpunten:
1. Onjuiste diagnosticering: de symptomen worden door eerstelijns hulpverleners soms vertaald naar een ernstige postpartum depressie of een angststoornis. Dit heeft tot gevolg dat er geen adequate behandeling wordt gevolgd.
2. De diagnose postpartum psychose heeft geen aparte vermelding in de DSM V, waardoor de hulpverlening onvoldoende op de hoogte is van diagnostiek, behandeling en preventie ervan. Het gevolg hiervan is dat er vaak slecht gedefinieerde termen en inconsistente classificaties worden gebruikt.
3. Er is onvoldoende kennis aanwezig bij eerste- en tweedelijns hulpverleners in de geboortezorg die specifieke symptomen m.b.t. manie en psychose herkennen en kunnen benoemen.

Knelpunten tijdens het herstel
De belangrijkste knelpunten tijdens het herstelproces zijn:
1. Moeders met psychotische ervaringen hebben last van stigmatisering vanuit hun directe omgeving en vanuit de maatschappij. Deze stigmatisering leidt tot een belemmering in het herstel en beinvloedt de psychische gezondheid en het zelfvertrouwen van de moeder.
2. Het ontbreken van duidelijke methodes en instrumenten voor zelfregie voor deze moeders. Door de verschuiving van verzorgingsstaat naar participatiemaatschappij, wordt er meer zelfregie van mensen met psychische klachten verwacht. Als ze meer zelfregiemethoden tot hun beschikking hebben, is het beter mogelijk om eigen drijfveren te gaan verkennen en sterke kanten te gaan ontdekken.

Begeleiding
Omdat de meeste moeders geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben en mede daardoor een sterkere sociale omgeving hebben, zal de nadruk in de behandeling en begeleiding van deze moeders meer liggen op ondersteuning en begeleiding dan op een opvoedende rol of maatschappelijke ondersteuning. Hierin is het van belang om begeleiding als nazorgtraject te geven en niet tijdens de psychotische toestand van de moeder. 

De ondersteuning van de agoog zoals deze is beschreven in de taakomschrijving in het Beroepscompetentieprofiel GGZ Agoog (GGZ Nederland, 2012), zal in eerste instantie gericht zijn op de emotionele kant van de ervaring. Bijna iedere moeder heeft na de geboorte van haar kind de behoefte om over de meegemaakte bevalling te praten, zo stelt het Handboek Psychiatrie en Zwangerschap (Lambregste-van den Berg e.a., 2015). Het aandachtig en onbevooroordeeld luisteren naar het bevallingsverhaal en de beleefde psychotische ervaringen die daarna aan de orde zijn, is een eerste begin van die emotionele verwerking. Pas daarna kan begonnen worden aan het definiëren van een goed geformuleerde doelen zoals deze zijn beschreven in De kracht van oplossingen, handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie (De Jong, e.a., 2004).

Hoofdstuk 4: Sociale netwerken

4.1 Lotgenotencontact
In het ecogram die in Outreachend werken (Van Doorn, 2013) beschreven is, kan lotgenotencontact omschreven worden als een belangrijke relatie. De intensiviteit ervan hangt van de cliënt zelf af. Voor moeders die tijdens de kraamtijd met psychotische klachten te maken hebben gekregen, bestaat er op Facebook een besloten groep. Uit de positieve reacties blijkt dat deze mogelijkheid een zeer welkome manier is om onderling ervaringen en informatie uit te wisselen, zodat ze hun eigen verdriet beter kunnen verwerken. Daarnaast kunnen ze Ervaringsverhalen (De Oudsten, 2015) van andere moeders lezen en deelnemen aan de jaarlijkse contactdag.


4.2 Familie, vrienden en kennissen
Cliënten die voor het eerst tijdens de kraamtijd psychotische klachten ervaren, hebben vaak al een sterk sociaal netwerk om zich heen. Omdat het om een pasbevallen moeder gaat, is er meestal een partner aanwezig. De ontwikkeling van een netwerk is om deze reden minder van belang.

4.3 Werkomgeving
De meeste cliënten hebben al een werkomgeving voordat ze met psychotische klachten in de kraamtijd te maken krijgen. Het Onderzoeksprogramma Postpartum Psychose (Department of Psychiatry, 2012)  heeft als advies dat de cliënt die deze klachten heeft ervaren, een aantal maanden in een emotioneel stabiele stemmingstoestand dient te zijn voordat er stappen gezet kunnen worden die te maken hebben met een eventuele terugkeer naar de werkomgeving.

4.4 Overige netwerken
Daarnaast krijgen cliënten te maken met sociale netwerken van hun eigen kind. Hierbij valt te denken aan buitenschoolse opvang, school en een eventuele sport- of hobbyclub. Dat is een positieve invloed waardoor de kans geringer is dat het netwerk van de cliënt erg beperkt blijft waardoor een cliënt kan vereenzamen.

Hoofdstuk 5: Outreachend werken

5.1 Outreachend werken
 In de GGZ
Volgens Outreachend werken (Van Doorn, 2013) wordt deze manier van werken als methode doorgaans gebruikt voor mensen die moeite lijken te hebben om hun leven richting te geven en om relaties te leggen met de samenleving en haar maatschappelijke instituties. De cliënten in de doelgroep binnen deze opdracht hebben vaak een sterker sociaal netwerk. Om die reden zal outreachend werken vanuit de GGZ in dit opzicht minder van belang zijn, behalve op het moment van crisis.
 In de geboortezorg
Kraamverzorgenden en verloskundigen werken vaak al ‘outreachend’, omdat ze de betreffende moeder en haar gezin thuis bezoeken in verband met diverse controles van moeder en kind. 
 Tijdens een crisis
Gedurende de manische of psychotische toestand van de cliënt, de crisissituatie, zal de methodiek om outreachend te werken vooral plaatsvinden vanuit de geboortezorg en minder vanuit maatschappelijk werk. Het is belangrijk om er voor te zorgen dat de veiligheid van zowel moeder als kind gewaarborgd blijft. Volgens het Onderzoeksprogramma Postpartum Psychose (Department of Psychiatry, 2012) dient bij een vermoeden van een postpartum psychose de huisarts of psychiater uit de eerste lijn de patiënt te verwijzen voor een psychiatrische opname. Het belangrijkste argument hiervoor is dat het gevaar van suïcide en infanticide kan worden afgewend.

5.2 Herstelondersteunende zorg
De methoden die de zelfregie van cliënten binnen de doelgroep zouden kunnen versterken, zijn de volgende:
• Herstellen doe je zelf (Kenniscentrum Phrenos, 2015) - hierin staat het herstelverhaal van iedere deelnemer centraal. Momenteel kunnen moeders via de Ervaringsverhalen (Den Oudsten, 2015) hun persoonlijke ervaringsverhaal laten plaatsen. 
• Herstelcoach (Landelijk Steunpunt inzet Van Ervaringsdeskundigheid, 2015) – een ervaringsdeskundige die bij de cliënt op bezoek gaat en ondersteuning geeft in het herstelproces, gebruikmakend van de eigen herstelervaring.
• De crisiskaart (Crisiskaart Rijnmond, 2015) – een handzame kaart waarop kort en bondig staat hoe de cliënt wil dat derden ingrijpen op het moment van een crisis. Dit kan een cliënt helpen om terugval naar een volgende psychotische episode te voorkomen.

5.3 Oplossingsgericht werken
Volgens De kracht van oplossingen, handwijzer voor oplossingsgerichte gesprekstherapie (De Jong, 2004) wordt bij oplossingsgericht werken benadrukt dat de cliënten de experts zijn als het gaat om hun eigen leven. Daarom is ondersteuning in de vorm van coaching meer geschikt dan het toepassen van wetenschappelijke kennis over problemen en oplossingen. Het stellen van de wondervraag, zo stelt De Jong (2004) kan daarbij van nut zijn, omdat op die manier de nadruk niet meer ligt op het probleem, maar een focus op oplossingen. Het stellen van schaalvragen nodigt uit om een complex aspect in het leven van de cliënt meer concreet en toegankelijk te maken. Als op deze manier de meegemaakte gebeurtenissen besproken worden, krijgt de moeder die deze problematiek heeft ervaren, meer grip op haar eigen leven. In plaats van te focussen op de heftige ervaringen, wordt hierdoor juist de nadruk op haar mogelijkheden gelegd.

Hoofdstuk 6: Aanbevelingen

6.1 Stigmatisering
Uit Engels onderzoek blijkt dat bijna negen van de tien mensen met psychische aandoeningen last hebben van vooroordelen en stigma, zo stelt Samen Sterk zonder Stigma (2015). Ook voor de doelgroep die in deze opdracht besproken wordt, ligt het niet anders. Zij ervaren vooroordelen die het herstelproces belemmeren. De volgende uitspraken, die tegen deze cliënten worden gezegd en ter sprake zijn gekomen tijdens een contactdag voor deze doelgroep, zijn voorbeelden van vooroordelen en worden ervaren als stigmatiserend:
• Als je weer 100% aan het werk bent, dan ben je ook 100% beter
• Wat moet je kind later van zijn moeder denken?
• Je moet uit je cocon komen

6.2 Verbetering nazorg
Omdat er in Nederland bij de huidige hulpverlening te weinig kennis is over manische en psychotische klachten in het kraambed, zal door middel van scholing deze informatie beschikbaar moeten komen. Niet alleen in de theoretische vorm, maar ook vanuit ervaringskennis.

6.3 Inzet ervaringsdeskundigheid
Het inzetten van ervaringsdeskundigen kan de drempel voor cliënten verlagen om met name vrijuit over hun psychotische ervaringen te praten. Wanneer  de cliënt weet dat de ervaringsdeskundige vergelijkbare problematiek heeft ervaren, kan dit wellicht een positieve uitwerking hebben op het herstelproces.

6.4 Complementaire interventies
Naast de medische zorg die in de crisissituatie noodzakelijk is om deze doelgroep te behandelen, kan juist de nazorg verbreed worden met complementaire zorgelementen die gericht zijn op ontspanning, emoties en verwerking. De methoden die onder het kopje ‘Herstelondersteunende zorg’ zijn vermeld kunnen meehelpen in het herstel, maar ook ontspanningstechnieken zoals mindfulness en massage. 








Misvattingen over kraambedpsychose
3 maart 2016 - Over kraambedpsychose bestaan niet alleen vooroordelen, maar ook veel misverstanden. Zoals het idee dat het een verergerde postpartum depressie is, of het idee dat deze moeders van een lage sociale klasse zijn. Lees hier de 10 misvattingen.