Karin den Oudsten
Professionele begeleiding in het ouderschap

 

Postpartum depressie - Casuistiek

De bio-psychosociale benadering

De persoonlijke aanleiding voor dit schrijven is het feit dat een grote groep vrouwen na een zwangerschap en bevalling psychische klachten ervaart, maar waar nog te weinig aandacht voor is. De zogenaamde ‘roze wolk’ wordt vaak onterecht in stand gehouden. Daarnaast is de aandacht vaak meer gericht op lichamelijke klachten. Van een pasbevallen moeder wordt verwacht dat ze blij en gelukkig is, terwijl psychische klachten behoorlijk wat ellende kunnen veroorzaken.

Naast psychische klachten zorgen ook vooroordelen van anderen en zelfstigma ervoor dat het herstelproces wordt belemmerd. Die belemmering heeft niet alleen effect op de moeder, maar ook op de sociale omgeving en een eventuele werkomgeving. En als de moeder niet in balans is, heeft dat een negatieve uitwerking op het gezin. Het kan leiden tot relatieproblemen, maar ook de emotionele ontwikkeling van het kind kan er door beïnvloed worden.

Voor moeders die met psychische klachten te maken krijgen, speelt met name het persoonlijke aspect een rol. Ze hebben het idee dat er serieus naar hun klachten gekeken wordt, krijgen ondersteuning in het herstelproces en kunnen weer een volwaardige bijdrage leveren aan het gezinsleven.

Vanuit maatschappelijk perspectief is dit artikel een belangrijke toegevoegde waarde voor zowel zelfstandig werkende zorgverleners als multidisciplinaire teams in ziekenhuizen.

Samenvatting

Een zwangerschap is in het leven van een vrouw een gebeurtenis waarbij de kans het grootst is om psychische klachten te krijgen. Toch is er in Nederland nog veel te weinig aandacht voor, terwijl zeker één op de vijf moeders ermee te maken krijgt. Tijdens de zwangerschap wordt teveel gefocust op lichamelijke klachten en veel minder op psychische klachten.

Wendy kreeg na haar bevalling psychische klachten. Ze wendde zich tot een psycholoog die de diagnose postpartum depressie stelde. Na een aantal gesprekken merkte ze dat ze geen vertrouwensband met hem opbouwde. Haar bedrijfsarts gaf aan dat ze andere hulp moest gaan zoeken.

Zij en haar vriend Roy bleken al langere tijd relatieproblemen te hebben. Tijdens de zwangerschap is deze relatie verbroken, raakte Roy werkloos en ging hij bij zijn nieuwe vriendin wonen. Roy kijkt weinig naar zijn dochtertje Kimberley om en kan op financieel gebied weinig bijdragen. De ouders van Wendy wonen te ver weg om haar te ondersteunen, alleen op financieel gebied kunnen ze helpen. Ze heeft met haar vriendinnen alleen via sociale media contact. Omdat ze hele dagen samen met Kimberley thuis is en haar werk als kleuterleidster op deze manier niet kan oppakken, raakt ze steeds meer in een sociaal isolement. Door alle stress is ze heel erg veel kilo’s aangekomen.

Omdat er in deze situatie sprake is van meerdere stressfactoren die van invloed zijn op het ontstaan van de psychische aandoening, wordt gebruik gemaakt van het zogenaamde diathese-stressmodel. Het blijkt dat er geen genetische aanleg is en het is onduidelijk of biologische factoren de oorzaak van de depressie is. Er zijn daarentegen wel meerdere omgevings- en psychosociale factoren als stressoren te benoemen.

Van de diagnose postpartum depressie wordt gesproken als stemmingsstoornissen zich voor het eerst voordoen tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling. Ook blijkt er een piek te zijn rond de twaalf weken na de bevalling. In Nederland is dit opvallend genoeg het moment waarop moeders na hun bevallingsverlof weer aan het werk gaan.

Wendy heeft negatieve aannamen over zichzelf, over de omgeving en over haar toekomst. Ze voelt zich waardeloos en als moeder tekortschieten. In sociaal opzicht voelt ze zich een mislukkeling en vindt ze zichzelf onaantrekkelijk geworden. Dit zijn herkenbare uitingen die binnen de ‘cognitieve triade van depressie’ vallen. Om deze te doorbreken, is het nodig om onderliggende gedachtes te herkennen en te benoemen.

De professionele aanpak is gericht op een biomedische en psychotherapeutische behandeling, vanuit maatschappelijk perspectief kan bekeken worden in hoeverre Wendy in staat is om haar leven een andere wending te kunnen geven. Op het gebied van kinderopvang, terugkeer naar werk en financieel vlak kan bekeken worden in waar mogelijkheden zijn. Daarnaast biedt complementaire zorg een breed spectrum van ontspanningstechnieken aan.

Waar duidelijke grenzen zijn voor maatschappelijk advies, zijn er ook op juridisch gebied grenzen aan te geven. Naast het professionele beroepsgeheim van artsen, heb ik als zelfstandig zorgverlener te maken met een afgeleide geheimhoudingsplicht. Voor Wendy is het goed om te weten wat haar rechten en plichten zijn, maar ook waar zij met een eventuele klacht terecht kan.

Inleiding

Dit artikel kan beschouwd worden als een belangrijke toegevoegde waarde voor zowel zelfstandig werkende zorgverleners als multidisciplinaire teams in ziekenhuizen. Zij kunnen te maken krijgen met moeders die na een bevalling psychische klachten ervaren. Het gaat om een grote groep moeders die belemmerd kunnen worden in hun dagelijks leven, omdat ze vanuit hun omgeving en vanuit de maatschappij momenteel onvoldoende gesteund worden.

Het belang hiervan is een betere begeleiding van moeders met psychische klachten na een bevalling. De gedachte is vaak om meteen met medicatie te starten, maar dat is slechts een deel van de aanpak. Er kunnen stressfactoren meespelen waardoor de klachten kunnen ontstaan of bestaande klachten kunnen verergeren. Als deze factoren eerder worden gesignaleerd, kan er al in een eerder stadium bekeken worden hoe deze verminderd danwel weggenomen kunnen worden.

De opzet is om een breder scala aan mogelijkheden, zowel vanuit de reguliere als de complementaire zorg, aan te kunnen bieden.

Voorgeschiedenis

Wendy is een alleenstaande moeder van 28 jaar. Samen met haar ex-partner Roy heeft ze een dochtertje Kimberley van net 6 maanden oud. Na de bevalling kreeg ze last van depressieve klachten. Met een doorverwijzing van de huisarts kreeg ze bij een vrijgevestigde psycholoog de diagnose postpartum depressie. Deze is via officiële classificatie vastgesteld. Na vijf gesprekken is de behandeling gestaakt, want ze had geen vertrouwen meer in hem. De psycholoog geeft mij geen toestemming om haar dossier in te zien.  Wendy heeft wel inzage in haar dossier gehad. Ze heeft toestemming gegeven dat onderstaande gegevens gebruikt mogen worden. Persoonlijke gegevens zoals adres, woonplaats en telefoonnummer mogen hier niet vermeld worden. Haar bedrijfsarts adviseerde haar om andere hulp te gaan zoeken.

Situatiebeschrijving

Wendy en Roy hadden al langere tijd relatieproblemen. Aan het begin van de zwangerschap is deze verbroken. Roy was vlak voor de bevalling werkloos geraakt en was niet bij de bevalling aanwezig. Hij woont nu bij zijn nieuwe vriendin Michelle en haar twee kinderen. Roy heeft Kimberley erkend bij de burgerlijke stand, maar kijkt weinig naar haar om. Tot nu toe heeft hij haar slechts twee keer gezien.

Wendy heeft sinds twee maanden last van sombere buien, ze moet elke dag huilen en vertelt dat ze niet gelukkig is met haar leven. Ze schaamt zich en heeft een schuldgevoel dat ze geen goede moeder is. Ook vertelt ze dat ze ontzettend moe is en ’s morgens amper uit bed kan komen. Kimberley zou drie dagen naar de kinderopvang kunnen gaan, maar blijft nu dagelijks bij Wendy.

Tijdens de zwangerschap is ze meer dan 35 kilo aangekomen. Na de bevalling is ze 9 kilo kwijtgeraakt, maar ze is nog lang niet op haar oorspronkelijke gewicht. Ze heeft weinig trek, geeft zich over aan vreetbuien en walgt van zichzelf.

Wendy ziet haar vriendinnen amper. Op Facebook ziet ze alleen maar leuke berichten voorbijkomen, terwijl zij thuis zit. Een oppas regelen is niet mogelijk vanwege haar beperkte financiële situatie. Af en toe maakt Roy wat geld over, maar dat is onvoldoende. Financieel dragen de ouders van Wendy zoveel mogelijk bij.

Na haar zwangerschapsverlof heeft ze geprobeerd om weer aan het werk te gaan, maar dat viel haar erg zwaar. Op haar werk – Wendy is kleuterleidster – hebben collega’s begrip voor de situatie. Eén van de vrouwelijke collega’s belt haar elke week op. Zij heeft in een vergelijkbare situatie gezeten en kan Wendy wat adviezen geven.
Momenteel neemt Wendy de volledige opvoeding van Kimberley voor haar rekening. Van haar ouders kan ze weinig ondersteuning krijgen. Ze wonen te ver weg en hebben het druk met het runnen van hun eigen bedrijf. Af en toe komen ze in het weekend een paar uurtjes langs. Wendy’s ouders hebben haar van huis uit geleerd dat er overal een oplossing voor is. Omdat er in de familie geen depressies voorkomen, weten ze niet hoe ze met de problemen van Wendy moeten omgaan.

Uitspraken van Wendy

“Toen Roy bij haar introk, voelde ik me echt afgedankt.”
“Het voelt alsof ik op instorten sta, ik kan het allemaal niet meer aan”.
“Met dit lijf kom ik nooit meer aan een leuke man.”

Hulpvraag

De hulpvraag van Wendy is financiële en psychosociale ondersteuning voor haar en haar dochtertje Kimberley, dus de doelstelling is om haar op meerdere gebieden hulp en adviezen te geven. Ze geeft aan dat ze niet weet welke mogelijkheden er zijn. Ze staat voor alles open en wil overal aan meewerken. Eventueel wil ze naar een andere psycholoog om haar problemen te bespreken.

Biopsychosociale perspectief

Omdat er volgens Psychiatrie, een inleiding (Nevid e.a., 2012) in deze situatie meerdere stressfactoren van invloed kunnen zijn op het ontstaan van de psychische aandoening, wordt gebruik gemaakt van het diathese-stressmodel.

Diathese

In Nevid (2012) staat dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij de risicobepaling om een stemmingsstoornis te ontwikkelen. Met betrekking tot de genetische aanleg is er bij Wendy geen familiaire belasting. In de eerste- en tweelijns bloedverwanten komen geen stemmingsstoornissen voor.

Biochemische factoren

Volgens Nevid (2012) zijn er biochemische oorzaken voor een depressie, zoals de activiteit van het hormoonstelsel en schommelingen van de vrouwelijke geslachtshormonen oestrogeen en progesteron, maar in het Handboek psychiatrie en zwangerschap (Lambregtse-van den Berg e.a., 2015; bijlage 1) staat dat er getracht wordt om die grote hormonale schommelingen in verband te brengen met een postpartum depressie, maar dat de meeste onderzoeken in bewijs hierin mank gaan of onvoldoende oorzakelijk verband kunnen aantonen. Het is dus onduidelijk of biologische factoren de oorzaak zijn van de postpartum depressie van Wendy.

Omgevingsfactoren

In Nevid (2012) wordt gesteld dat omgevingsfactoren, zoals de confrontatie met stressvolle levensgebeurtenissen, mogelijk een grotere rol lijken te spelen dan erfelijkheid.

Ten eerste is de relatieproblematiek, zowel het einde van een liefdesrelatie als het feit dat Roy bij een nieuwe vriendin woont, een belangrijke stressoor. Ten tweede draagt de werkloosheid van Roy bij aan financiële problemen. Niet alleen in de bijdrage aan de opvoeding van Kimberley, maar ook in het wegvallen van een inkomen. Ten derde ervaren volgens Lambregtse-van de Berg (2015) veel zwangere vrouwen de geringe betrokkenheid van de partner als zeer stresserend. Volgens Nevid (2012) zijn mensen die de steun van een relatie moeten missen, vaker depressief. In het geval van Wendy gaat het naast het missen van steun door Roy ook om ondersteuning bij het opvoeden van Kimberley. Ten vierde kan een depressie leiden tot werkloosheid en daardoor minder inkomsten, zo blijkt uit Nevid (2012). Als Wendy dus te lang depressief blijft, kan zij daardoor haar baan verliezen.

Psychosociale factoren

Volgens Nevid (2012) is een sterke familieband en een groot sociaal netwerk van invloed op het omgaan met stress. Wendy heeft wel een goede band met haar ouders, vriendinnen en collega’s, maar door deze situatie is het sociale contact sterk verminderd: haar ouders hebben het druk met hun bedrijf, vriendinnen ziet ze alleen online en één collega spreekt ze telefonisch.

In het diathese-stressmodel is er geen sprake van een genetische aanleg of kwetsbaarheid. Het is onduidelijk of biologische factoren de oorzaak zijn van de postpartum depressie van Wendy. Binnen het model zijn meerdere omgevings- en psychosociale factoren als stressoren te benoemen. Met name deze factoren hebben geleid tot het ontwikkelen van de psychische aandoening.

Diagnose Wendy

In de DSM-5 (APA, 2013) wordt van een postpartum depressie gesproken als stemmingssymptomen zich voor het eerst voordoen tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling. Volgens Lambregtse-van den Berg (2015) blijkt er een piek te zijn rond twaalf weken na de bevalling. In Nederland is dit opvallend genoeg de periode dat de meeste vrouwen weer gaan werken. Bij Wendy is de depressie begonnen toen zij na haar verlof weer aan het werk ging. De postpartum depressie die bij Wendy gediagnosticeerd is, is volgens Nevid (2012) een subtype van een depressie. Deze valt binnen het classificatiesysteem van de DSM-5 (APA, 2013) onder stemmingsstoornissen. Een postpartum depressie kan volgens Lambregtse-van den Berg (2015) bepaald worden via de zogenaamde EPDS, de Edinburgh Postnatal Depression Scale. Deze is bij Wendy niet gehanteerd.

Veel voorkomende kenmerken

De belangrijkste veranderingen bij Wendy zijn de emotionele toestand (somber, huilerig), de motivatie (’s morgens moeilijk op gang kunnen komen, verlaagde mate van sociale participatie), het functioneren (teveel slapen, verandering van eetlust, gewichtsverandering, ziekmelding van werk) en het cognitieve gebied (negatieve gedachten over zichzelf of de toekomst, schuldig voelen, gebrek aan zelfvertrouwen, gevoelens van tekortschieten). Deze veranderingen zijn als algemene kenmerken beschreven in de literatuur van Nevid (2012).

Diagnostische kenmerken

In het Handboek psychiatrie en zwangerschap (Lambregtse-van den Berg, 2015) staat dat een postpartum depressie qua klinisch beeld niet of nauwelijks verschilt van een depressie zoals die voorkomt bij mannen of niet-zwangere vrouwen. De diagnostische kenmerken van een depressie die in Nevid (2012) beschreven zijn, zijn ook bij Wendy te signaleren:

  1. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag. Wendy heeft meer dan twee maanden last van sombere buien en bijna elke dag moet ze huilen.
  2. Een sterk verminderd gevoel van belangstelling voor bijna alle activiteiten. Hoewel Wendy via sociale media contact houdt met vriendinnen, doet ze geen poging om deze vriendschappen te onderhouden.
  3. Een significante gewichtstoename zonder enige poging om af te vallen. Wendy heeft veel overgewicht. Ze heeft vreetbuien en doet geen poging om hier verandering in te brengen.
  4. Dagelijks overmatig slapen. Wendy is zo moe dat ze amper uit bed kan komen.
  5. Vrijwel dagelijks gevoelens van vermoeidheid of verlies van energie. De combinatie van werk en opvoeding vindt Wendy erg zwaar. Samen met de genoemde argumenten onder punt 3 is een gebrek aan energie op te merken.
  6. Vrijwel dagelijks gevoelens van waardeloosheid of buitensporig schuldgevoel. Wendy vindt zichzelf geen goede moeder. Ze schaamt zich voor het feit dat ze niet gelukkig is met haar leven en heeft daar een schuldgevoel over. Het lezen van berichten op sociale media vergroot dit gevoel alleen maar.

Diagnose overige gezinsleden

Roy is niet meer in het gezin aanwezig en heeft weinig contact met Wendy. Het is niet bekend of hij een psychische aandoening heeft. In ieder geval is er geen diagnose bekend. Een mogelijke stoornis heeft dus geen directe invloed op de dagelijkse gezinssituatie. Kimberley is nog te jong om een psychische aandoening vast te kunnen stellen.

Cognitieve triade van depressie

In Nevid (2012) wordt de cognitieve triade beschreven als een theorie die bestaat uit negatieve aannamen over zichzelf, over de omgeving of de wereld en over de toekomst. Wendy heeft het idee dat ze waardeloos is en tekortschiet als moeder. Ze walgt van zichzelf door haar overgewicht. Dit zijn negatieve aannames over zichzelf. Het idee dat anderen haar geen goede moeder zouden kunnen vinden, kan een negatieve aanname zijn over de maatschappij (wereld). Wendy ervaart haar leven als hopeloos (niet aan het werk, geen relatie, alleenstaande moeder, overgewicht, weinig sociaal contact) en heeft hierdoor een negatief beeld van de toekomst.

Cognitieve vervormingen

Cognitieve vervormingen staan volgens Nevid (2012) met depressie in verband:

a. Uitsluiting van het positieve heeft betrekking op de neiging prestaties te relativeren. Als Wendy een slank lichaam als prestatie ziet, is de uitspraak “Met dit lijf kom ik nooit meer aan een leuke man” een voorbeeld van een cognitieve vervorming.

b. De uitspraak “Met dit lijf kom ik nooit meer aan een leuke man” is een voorbeeld van een Mentaal filter. Haar gevoel van eigenwaarde is gebaseerd op wat zij als zwak punt beleeft, namelijk haar overgewicht. Het zegt niets over hoe iemand anders haar ziet.

c. Het woordje ‘nooit’ in de uitspraak “Met dit lijf kom ik nooit meer aan een leuke man” is een voorbeeld van Overgeneralisatie. Ze denkt dat er een nieuwe relatie niet meer mogelijk is.

d. Labeling en mislabeling is van toepassing op de uitspraak “Toen hij bij haar introk, voelde ik me echt afgedankt.” Wendy voelt zich waardeloos en bestempelt zichzelf als mislukkeling.

e. Personalisatie kan van toepassing zijn als Wendy haar overgewicht ziet als oorzaak van het einde van de relatie. Uit de anamnese blijkt niet of dit ook daadwerkelijk het geval is.

f. Uitvergroting is van toepassing als ze de uitspraak “Het voelt alsof ik op instorten sta, ik kan het allemaal niet meer aan” doet.

Automatische gedachten

De automatische gedachten die in Nevid (2012) beschreven worden en voor Wendy van toepassing zijn, kunnen bestaan uit de volgende gedachten:

Ik ben waardeloos
Ik ben de affectie van anderen niet waardig
- Ik ben een sociale mislukking
Ik ben lichamelijk onaantrekkelijk geworden

Aangeleerde hulpeloosheid

Door automatische gedachten is bij Wendy een aangeleerde hulpeloosheid ontstaan. Deze theorie, die in Nevid (2012) beschreven staat, stelt dat mensen depressief kunnen worden omdat ze leren zichzelf te beschouwen als niet in staat hun leven ten goede te keren. Een positief punt voor Wendy is dat haar ouders haar altijd geleerd hebben dat er overal een oplossing voor is.

Attributiestijlen

Volgens de herziene hulpeloosheidstheorie in de literatuur van Nevid (2012) zijn mensen het meest vatbaar voor een depressie wanneer ze de oorzaken van negatieve gebeurtenissen zoals teleurstellingen of mislukkingen volgens bepaalde attributiestijlen kunnen verklaren.

Met de uitspraak dat Wendy zich afgedankt voelde toen Roy bij zijn vriendin ging wonen, is het mogelijk dat zij haar persoonlijke tekortkomingen (het vooruitzicht om alleenstaande moeder te worden, gewichtstoename) als interne factor ziet voor het mislukken van haar relatie met Roy. Als gevolg daarvan zou Wendy het wegvallen van het inkomen van Roy kunnen beschouwen als een interne factor. Omdat de precieze oorzaak van hun relatieproblemen niet bekend is, zou dit een mogelijke verklaring kunnen zijn. Wendy ziet mogelijk haar tekortkoming als moeder (somber, verdrietig, ongelukkig, schaamte, schuldgevoel, overmatig slapen, overgewicht) en haar tekortkoming in relatie tot haar vriendinnen (contact alleen via Facebook) als interne factor voor het mislukken van haar persoonlijke leven. Wendy’s financiële zekerheid is flink onder druk komen te staan. Het ziekteverzuim als gevolg van haar depressie kan ze als persoonlijke tekortkoming ervaren. Op lange termijn kan een (mogelijk) verlies van haar werk als interne factor beschouwd worden en bijdragen aan een verdere verslechtering van haar psychische gesteldheid. Het wegvallen van een tweede inkomen is een extra onzekerheid geworden.

Copingstijlen

In Nevid (2012) wordt beschreven dat emotiegerichte coping een manier is waarbij mensen maatregelen treffen die het effect van de stressor onmiddellijk verminderen. In het geval van Wendy is het wegnemen van de stressfactoren (einde relatie, werkloosheid Roy) onmogelijk. Het flinke overgewicht is geen directe factor, maar kan wel bijdragen aan een beter welzijn. Het ziekteverzuim van haar werk door de depressie is een omgekeerde stressfactor, het verzuim kan juist leiden tot een verslechterde toestand.

Sociale ondersteuning

Van Roy krijgt ze geen steun, zowel in financieel opzicht niet als in zijn taak als opvoeder niet. Van haar ouders krijgt ze af en toe in de weekenden wat extra ondersteuning. Wendy ziet haar vriendinnen amper en houdt alleen via sociale media contact met hen. De collega die haar twee keer per week belt, geeft haar adviezen. Een sociaal isolement ligt op de loer.

Methodieken maatschappelijk werk

Omdat er op meerdere gebieden een hulpvraag is, wordt op korte termijn gekozen voor methodes waar Wendy zelf al mee aan de slag kan. De volgende mogelijkheden kunnen onderzocht worden:

a. Probleemgerichte coping is volgens Nevid (2012) een strategie die zich richt op de bron van de stress. Ze kan informatie inwinnen over haar depressieve klachten. Daarnaast kan ze op zoek gaan naar lotgenoten zodat ze haar eigen situatie enigszins kan relativeren.

b. In plaats van haar sociale kring te beperken, kan ze er ook voor kiezen om vriendinnen te betrekken bij de opvoeding van haar kindje. Op visite komen, een uurtje oppassen of eten meenemen zou daarbij meteen ook in financieel opzicht kunnen bijdragen.

c. Om zichzelf te ontlasten, kan het een optie zijn om Kimberley voor twee of drie dagen naar de kinderopvang te brengen. In overleg met de kinderopvang kan bekeken worden of dat volledige dagen zijn of een paar uurtjes.

d. Ze kan via de huisarts een verwijsbrief vragen voor een diëtiste.

e. Om de financiële situatie te verbeteren, zou ze in de toekomst alimentatie kunnen aanvragen op het moment dat Roy inkomsten heeft.

f. Omdat haar ouders haar altijd geleerd hebben om ‘overal een oplossing voor te hebben’, kan het zinvol zijn dat ze met Wendy meedenken naar mogelijke andere oplossingen.

g. Met de bedrijfsarts kan overlegd worden welke mogelijkheden er zijn. Te denken valt aan werkzaamheden die binnen de school gedaan kunnen worden, maar niet dat ze de volledige verantwoordelijkheid heeft over een kleutergroep.

Professioneel behandelplan

Omdat er op meerdere gebieden (financieel, psychosociaal) een hulpvraag is en er een diagnose bekend is, kan gekozen worden voor een biopsychosociale behandeling op middellange termijn. De diagnose is hierbij medebepalend en ondersteunend.

1. Biomedische behandeling: volgens Nevid (2012) reageert meer dan de helft van de mensen met een depressie positief op antidepressiva. Deze medicatie kan door de huisarts voorgeschreven worden. In het geval van Wendy zijn SSRI’s te prefereren boven TCA’s, omdat deze laatste bijwerkingen hebben zoals gewichtstoename. Volgens Nevid (2012) geeft de combinatie van antidepressiva en psychotherapie een enigszins betere prognose dan alleen psychotherapie of alleen antidepressiva.

2. Psychotherapeutische behandeling: omdat Wendy te maken heeft met cognitieve vervormingen, aangeleerde hulpeloosheid en automatische gedachten, is het volgens Nevid (2012) aan te raden om cognitieve gedragstherapie te volgen bij een gedragstherapeut. Via deze therapie leert ze haar eigen disfunctionele denkpatronen te herkennen en te corrigeren. Hiervoor heeft ze van de huisarts een verwijzing nodig voor een gedragstherapeut.

Complementaire mogelijkheden

Naast de reguliere zorg is er de mogelijkheid om binnen de complementaire zorg een breed spectrum van diverse aanvullende behandelingen te volgen. Te denken valt hierbij aan ontspanningstechnieken zoals meditatie en massage, maar ook het volgen van een kort doelgericht counselingstraject behoort tot de mogelijkheden.

Grenzen voor maatschappelijk werk

Omdat een huisarts vanwege de BIG-registratie medicatie kan voorschrijven en aanvullende informatie hierover kan geven, ligt hier voor mij als zorgverlener maatschappelijk werk een grens. Voor mij is de adviserende rol weggelegd door Wendy te wijzen op het feit dat een combinatie van de voorgestelde medicatie en therapie een betere progrose geeft dan deze afzonderlijk van elkaar te doen. Een goede vertrouwensband met een therapeut is essentieel voor het slagen van de therapie. Voor Wendy is het dus belangrijk dat ze bij een therapeut terecht kan waar ze vertrouwen in heeft. Voor de werkzaamheden op school kan Wendy het beste haar bedrijfsarts raadplegen. Die heeft meer inzicht in wat daar de mogelijkheden zijn.

De grenzen van begeleiding als maatschappelijk werker ligt in een andere benadering van de problematiek. Door een meer gidsende stijl aan te nemen, wordt Wendy meer gestimuleerd om verandering in haar leven aan te brengen. Volgens Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg (2009) is het belangrijk om te vragen, te informeren over keuzes en te luisteren om de nodige hulp bij te bieden.

Beroepsgeheim (Wet BIG)

Aan Wendy is het privacyreglement uitgelegd in verband met de beroepscode. Ze heeft toestemming gegeven dat alleen de door haar vertelde gegevens gebruikt mogen worden. Er wordt door de psycholoog geen toestemming verleend om haar dossier in te zien. Volgens de Wet BIG, beschreven in Praktisch Gezondheidsrecht (Van Meersbergen e.a., 2013), heeft de psycholoog de professionele plicht tot geheimhouding. Omdat ik geen BIG-registratie heb, geldt voor mij niet het volgens de Wet BIG wettelijk geregeld beroepsgeheim. Als zelfstandig werkend maatschappelijk zorgverlener heb ik te maken met een afgeleide geheimhoudingsplicht.

Rechten van de patiënt (Wgbo)

In de Nederlandse Grondwet van de Staten Generaal (2008) staat in artikel 10 het recht op privacy beschreven. Daarnaast heeft een patiënt vanuit de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) die in Van Meersbergens Praktisch Gezondheidsrecht (2013) besproken wordt, het recht op informatie, toestemmingsrecht, recht op inzage in het zorgplan en recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer.

- Toestemming voor het recht op informatie: de huisarts zal Wendy op de hoogte moeten stellen over eventuele mogelijke risico’s van de medicatie, evenals bijwerkingen en andere noodzakelijke informatie. Voor wat betreft de cognitieve gedragstherapie zal de therapeut duidelijke informatie moeten geven over de te volgen behandeling. In Rollnicks Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg (2009) wordt het principe gehanteerd dat de autonomie van de patiënt wordt gerespecteerd en geeft de behandelaar alleen informatie of advies als de patiënt hiervoor toestemming geeft. Enerzijds kan Wendy om advies vragen, anderzijds kan de behandelaar toestemming vragen om informatie te geven.

- Het toestemmingsrecht geeft Wendy het recht om een (geneeskundige) behandeling te weigeren: ze geeft aan dat ze wil meewerken aan de behandeling.

- Wendy heeft recht op inzage in haar zorgplan, dus zij heeft recht op dossierinzage bij de psycholoog.

- Tot slot heeft ze het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, dat wil zeggen dat persoonlijke zaken binnen een besloten ruimte besproken dienen te worden. Ook voor de vastlegging in documentatie geldt de garantie dat deze geheim gehouden dient te worden.

Als zelfstandig zorgverlener met een afgeleide geheimhoudingsplicht heeft Wendy inzage in dit document. Voor de geheimhouding van dit document dien ik zorg te dragen.

Plichten van de patiënt (Wgbo)

Vanuit de Wgbo, beschreven in Van Meersbergen (2013), heeft een patiënt ook plichten, te weten inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen aan de behandeling, betaling voor gemaakte kosten en goed cliëntschap. Wendy heeft te kennen gegeven dat ze wil meewerken.

Klachtenrecht (Wkcz)

Indien er sprake is van schending van het patiëntenrecht, staat in Van Meersbergen (2013) dat een patiënt een klacht tegen een instelling of beroepsbeoefenaar kan indienen volgens de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz). Wendy heeft bij de psycholoog inzage in haar dossier gehad, dus er is geen sprake van een schending van rechten.

Gevaarscriterium (Wet Bopz)

Volgens de bedrijfsarts is Wendy momenteel geen gevaar voor zichzelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid, dus de Wet Bopz is volgens Van Meersbergen (2013) niet van toepassing. Momenteel wordt er gewerkt aan een nieuw wetsvoorstel Zorg en Dwang, waarin twee nieuwe wetten de Wet Bopz zullen gaan vervangen. Omdat Wendy accoord gaat en vrijwillig meewerkt aan een (geneeskundige) behandeling, is er geen sprake van een dwangbehandeling. 

Literatuur

· American Psychiatric Association (2013). DSM-5 handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. Amsterdam: Boom Uitgevers.

· Lambregtse-van den Berg, M., Van Kamp, I., Wennink, H. (2015). Handboek Psychiatrie en Zwangerschap. Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij.

· Meersbergen, D.Y.A. van, Biesaart, M.C.I.H. (2013). Praktisch Gezondheidsrecht. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers B.V.

· Nevid, J.S., Rathus, S.A., Greene, B. (2012). Psychiatrie, een inleiding. Amsterdam: Pearson Benelux.

· Rollnick, S., Miller, W.R., Butler, C.C. (2009). Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg. Leiden: Ekklesia.          

· Staten Generaal (2008). Versies Grondwet / Huidige Grondwet / Hoofdstuk 1: Grondrechten. Geraadpleegd op 1 juni 2015, van http://www.denederlandsegrondwet.nl.

Dit artikel is geschreven door Karin den Oudsten tijdens de Post-HBO opleiding Toegepaste Psychiatrie en is dus vanuit een eindopdracht geschreven. De beschreven situatie en personen zijn fictief. Karin is werkzaam als zzp-er, is gediplomeerd docent en beroepscoach bij het NOBCO, de Nederlandse Orde voor Beroepscoaches. Naast individuele coachingstrajecten voor moeders met psychische klachten na een zwangerschap en bevalling geeft ze trainingen binnen de kraamzorg, gastlessen aan studenten verloskunde en workshops aan verpleegkundigen.